海東市第一人民醫院
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海東市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

  第一條  為保障城鎮居民基本醫療需要,提高城鎮居民基本醫療保障水平,根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)和《海東市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》等規定,結合我市實際,制定本辦法。

   第二條  本辦法適用于本市行政區域內的下列人員(以下簡稱城鎮居民):

 (一)在本市公辦或民辦中小學校、各類高等學校、中等職業技術學校及技工學校全日制就讀的學生(以下簡稱在校學生)。

 (二)具有本市城鎮戶籍的下列居民:

 1.未成年人及年滿18周歲的非從業居民(不含在校學生);

 2.達到法定退休年齡且不能按月領取基本養老金或用人單位退休費的老年居民。

   第三條  建立本市城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫療保險)制度,遵循公平與效率相結合、權利與義務相對等、保障水平與社會生產力發展水平相適應以及與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接的原則?;鹗褂米裱耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余”的原則。

   第四條  市人力資源和社會保障行政部門主管本市居民醫療保險工作,負責本辦法的組織實施。

   市、區人力資源和社會保障行政部門的社會保險經辦機構,具體辦理居民醫療保險事務。

   市、區發展改革、教育、科技和信息化、公安、民政、財政、衛生、物價、食品藥品監管、地稅、工會、殘聯等有關部門和組織,按照各自職責分工協同實施本辦法。

   第五條  本市居民醫療保險以當年9月1日至次年8月31日為一個保險年度(以下簡稱居民醫保年度)。

   第六條  參加居民醫療保險的人員到如下指定機構辦理參保登記手續:

 (一)各類高等學校、中等職業技術學校及技工學校(以下簡稱大中專學校)全日制就讀的在校學生(以下簡稱大中專學生),由學校統一到所在地的區社會保險經辦機構辦理參保登記手續。

   入托幼機構的未成年人、中小學生到本市任一街道(鎮)勞動保障服務機構辦理參保登記手續,也可由托幼機構或學校統一到所在地的區社會保險經辦機構辦理參保登記手續。

 (二)納入本市社會醫療救助金資助范圍的城鎮居民,到區民政部門辦理參保登記手續。

 (三)其他人員到本市任一街道(鎮)勞動保障服務機構辦理參保登記手續。

   連續參加居民醫療保險的人員在新居民醫保年度不需重新辦理參保登記手續,繳納當年居民醫療保險費后,其居民醫療保險關系自動延續;需變更參保資料或停止參加居民醫療保險的,由學?;騻€人到原參保登記機構辦理。

   

   第七條  政府資助城鎮居民醫療保險費所需的資金,由各級政府共同分擔,納入每年財政預算。

   納入最低生活保障的對象、低收入困難家庭人員、重度殘疾人員、社會福利機構收容的政府供養人員以及享受撫恤補助的優撫對象,其個人應繳納的居民醫療保險費由政府設立的社會醫療救助金資助繳納。具體辦法由市民政部門會同市財政部門另行制定。

   用人單位可對其職工供養的直系親屬,適當補助個人繳納的醫療保險費,所需資金從原勞保醫療資金渠道列支。具體補助標準由用人單位按有關規定確定。

   第八條  居民醫療保險費按居民醫保年度繳費標準一次性足額繳納。新增參保人員應當按居民醫保年度繳費標準繳納居民醫療保險費。居民醫療保險費一經繳納,不予退還。

   大中專學生個人繳納的居民醫療保險費由其學校納入代收費項目統一收取,并于每年11月30日前繳納。

   居民醫療保險費由地稅部門負責征收,首次參保的在辦理參保登記的次月征收;新居民醫保年度連續參保的在每年8月征收。

   社會醫療救助金的資助資金由市財政部門在當年10月底前,統一劃入居民醫療保險基金財政專戶。

   各級政府的資助資金由市財政部門在次年5月底前,將上年應資助資金統一劃入居民醫療保險基金財政專戶。各級財政資助資金劃撥辦法由市財政部門會同市人力資源和社會保障行政部門制定,經省財政、人力資源社會保障部門審核后實施。

   第十條  按居民醫保年度參保繳費的人員,從當年9月1日開始享受居民醫療保險待遇;居民醫保年度中途參保繳費的人員,從繳費次月開始享受居民醫療保險待遇。居民醫保年度內未繳納居民醫療保險費的,停止享受醫療保險待遇。

   新生兒在出生后3個月內參保繳費的,從出生時開始享受相應的醫療保險待遇;在校學生在當年11月30日前參保繳費的,從當年9月1日開始享受相應的醫療保險待遇。

   第十一條  按規定辦理參保登記并繳納居民醫療保險費的人員(以下簡稱參保人員)享受住院、門診特定項目、門診指定慢性病及普通門(急)診醫療保險待遇。


   第十二條  參保人員在住院及門診特定項目發生的基本醫療費用,起付標準以上的部分,由居民醫療保險基金按如下比例支付:

 (一)首次參保繳費或居民醫保年度中斷繳費后重新參保繳費的,非從業居民和老年居民按三級醫療機構55%、二級醫療機構65%、一級醫療機構75%的比例支付;未成年人和在校學生按三級醫療機構65%、二級醫療機構75%、一級醫療機構85%的比例支付。

   家庭病床起付標準以上的基本醫療費用,統籌基金按參保人員在一級醫療機構住院的支付比例確定。

 (二)符合以下情形的,居民醫療保險基金對各等級醫療機構的支付比例分別增加5個百分點:

1.連續兩年及兩年以上參保繳費的;

2.原參加本市城鎮職工基本醫療保險或城鎮靈活就業人員醫療保險的人員,在停保后3個月內轉換按本辦法參保繳費的。

   第十五條  參保人員在指定醫療機構就醫發生的門診指定慢性病基本醫療費用,居民醫療保險基金按照本市基本醫療保險規定的待遇范圍及標準支付。

   第十六條  參保人員按規定到普通門(急)診就醫,屬于基本醫療保險普通門診藥品目錄范圍內的藥費,由居民醫療保險基金按以下標準支付:

 (一)未成年人及在校學生:到社區衛生服務機構(在二、三級醫療機構本部設置的除外,下同)及指定基層醫療機構就醫,按80%的標準支付,其他醫療機構按50%的標準支付;最高支付限額為300元/人·月。

 (二)非從業居民及老年居民:到社區衛生服務機構及指定基層醫療機構就醫,按60%的標準支付;最高支付限額為100元/人·月。

   第十七條  參保人員住院、門診特定項目、門診指定慢性病及普通門(急)診基本醫療費用,居民醫療保險基金年度累計最高支付限額為上年度本市居民年人均可支配收入的6倍。

   第十八條  大中專學生普通門(急)診也可選擇按以下辦法管理:

 (一)居民醫療保險基金向大中專學校限額支付普通門(急)診醫療保險資金(以下簡稱普通門急診專項資金),由學校統籌使用,并由學校自主選擇本校醫療機構或其他醫療機構為大中專學生提供普通門(急)診醫療服務。

   普通門急診專項資金限額支付標準,由市人力資源和社會保障行政部門根據大中專學生實際發生普通門(急)診費用情況及居民醫療保險基金收支平衡情況確定。

 (二)大中專學生在學校選定醫療機構就醫發生的普通門(急)診基本醫療費用,普通門急診專項資金的支付比例不得低于90%;在其他醫療機構就醫發生的普通門(急)診基本醫療費用,普通門急診專項資金的支付比例由所在學校自行確定。

   選擇按以上辦法實施參保學生普通門(急)診保障和管理的大中專學校,應當制定相應的醫療管理辦法,報本市醫療保險經辦機構審核后實施。

   第十九條  居民醫療保險基金支付參保人員在居民醫保年度內疾病、意外事故以及符合計劃生育政策規定的生育及產前門診檢查或終止妊娠的基本醫療費用。

   參保人員基本醫療費用的范圍,按照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

   第二十條  符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用,按照本市企業職工生育保險醫療費支付的項目和目錄范圍及本辦法規定的標準執行;居民醫療保險基金支付產前門診檢查的具體項目參照本市生育保險規定的診療項目執行,不分甲、乙類。

   享受產前門診檢查醫療待遇的參保人員,從本市生育保險指定的社會保險定點醫療機構中選定1家就醫。產前門診檢查相關醫療費用,居民醫療保險基金按50%的標準支付,基金支付限額為每孕次720元/人,限額內按實際發生醫療費用支付。參保人員發生的基本醫療費用,市醫療保險經辦機構與社會保險定點醫療機構按醫療服務項目結算。

   第二十一條  參保人員的就醫管理及醫療費用結算、支付等辦法,按照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

   第二十二條  因患重大疾病導致醫療費用負擔過重影響基本生活的參保人員,在其享受居民醫療保險待遇后,可申請社會醫療救助。具體辦法由市民政部門會同市財政部門另行制定。

   第二十三條  當居民醫療保險基金出現收支不平衡時,通過調整居民醫療保險繳費標準、醫療待遇標準等方式解決。市人民政府在居民醫療保險基金出現支付不足時,給予補貼。

   居民醫療保險繳費和待遇標準的調整,由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門根據居民醫療保險基金收支節余情況擬定,經省人力資源社會保障、財政部門審核后,報市人民政府批準后實施。

   第二十四條  居民醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶,單獨建賬,??顚S?,任何單位和個人不得擠占挪用。

   對居民醫療保險基金的管理、監督及有關法律責任,按本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

   第二十五條  市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法,制定實施細則。

   第二十六條  2010居民醫保年度內居民醫療保險的繳費和待遇標準仍按本市原規定執行,自2011居民醫保年度起按本辦法執行。

   花都區、增城市2010居民醫療保險的年度延長至2011年8月31日。

   第二十七條  本辦法自2011年7月1日起施行,有效期5年。有效期屆滿,根據實施情況依法評估修訂。自本辦法實施之日起,市府辦公廳《印發海東市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知》、市勞動保障局《關于印發海東市城鎮居民基本醫療保險實施細則的通知》、《關于對實施海東市城鎮居民基本醫療保險試行辦法有關問題的處理意見》、《關于調整〈海東市城鎮居民基本醫療保險試行辦法〉有關規定的通知》以及市人力資源和社會保障局、財政局《關于調整海東市城鎮居民基本醫療保險有關規定的通知》同時廢止。